霍亂是由霍亂弧菌引起的烈性腸道傳染病,由于本病發(fā)病急、傳播快、可超越國(guó)界,屬國(guó)際檢疫傳染病.在我國(guó)屬于甲類傳染病.典型患者由于劇烈的腹瀉和嘔吐,引起脫水、肌肉痙攣,嚴(yán)重者導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭和急性腎功能衰竭,治療不及時(shí)常易死亡.一般輕癥多見(jiàn).帶菌者亦較多.
[病原學(xué)]
• 霍亂弧菌是一種能運(yùn)動(dòng)的彎曲呈弧型的革蘭陰性菌
• 根據(jù)細(xì)胞壁表面抗原成分,該病原菌被分成139個(gè)血清型,其中O1與O139可引起霍亂流行
• 霍亂弧菌有耐熱的菌體(O)抗原和不耐熱的鞭毛(H)抗原
• 霍亂弧菌對(duì)干燥、加熱和消毒劑均敏感.最適合培養(yǎng)溫度為37 ℃.本菌耐堿,在 ph 6~9.2 的范圍內(nèi)均可生長(zhǎng)繁殖,最適合ph值為7.2~7.4
• O139霍亂弧菌在水中存活時(shí)間較O1群霍亂弧菌長(zhǎng)
[流行病學(xué)]
• 傳染源
• 傳播途徑
• 人群易感性
• 流行季節(jié)與地區(qū)
• 流行特征
傳染源
病人和帶菌者是霍亂的傳染病源.其中輕型和隱性感染者由于病情輕不易被確診,因而不能即使隔離和治療,在疾病傳播上起重要作用.
傳播途徑
v 病人與帶菌者的糞便和排泄物,污染水源和食物后引起傳播
v 日常生活的接觸和蒼蠅的傳播
v 通過(guò)污染魚(yú)、蝦等水產(chǎn)品引起傳播
人群易感性
人群對(duì)霍亂弧菌普遍易感,本病隱性感染較多,出現(xiàn)臨床癥狀的顯性感染則較少.病后可獲得一定免疫力,能產(chǎn)生抗菌抗體和抗腸毒素抗體,但亦有再感染的報(bào)告.
流行季節(jié)與地區(qū)
在我國(guó)霍亂流行季節(jié)為夏秋季( 7~10月份 ).流行地區(qū)以沿海一帶,如廣東、廣西、浙江、江蘇、上海等省市為多.
流行特征
Ø 自1817年以來(lái),霍亂曾發(fā)生七次世界性大流行
Ø 1883年第五次大流行時(shí),koch從病人的糞便中發(fā)現(xiàn)霍亂弧菌,方明確本病病源.
Ø 目前認(rèn)為第五次、第六次大流行,與O1群的古典生物型霍亂弧菌有關(guān).1961年以來(lái)的第七次世界大流行,則以O(shè)1群的埃爾托生物型霍亂弧菌為主.
Ø 1992年在印度,孟加拉等地區(qū)發(fā)生霍亂暴發(fā)流行.現(xiàn)已證實(shí)是由一個(gè)新血清型O139霍亂弧菌所引起.
Ø 自1820年霍亂傳入我國(guó),每次世性大流行均波及我國(guó).目前應(yīng)警惕O139型在我國(guó)大流行的可能.
[臨床表現(xiàn)]
本病潛伏期短者數(shù)小時(shí),長(zhǎng)者3~6天.一般為1~3天.
典型病例可分為三期:吐瀉期、脫水期、恢復(fù)期.
1、吐瀉期
以劇烈的腹瀉開(kāi)始,繼而嘔吐.一般不發(fā)熱,多數(shù)不伴腹痛,排便后自覺(jué)輕快感.大便性狀以黃色水樣便多見(jiàn),或呈“米泔樣”,或呈“洗肉水樣”.腹瀉次數(shù)由每日數(shù)次到每日數(shù)十次不等.或呈失禁狀態(tài).嘔吐發(fā)生在腹瀉之后,不伴惡心,多呈噴射性嘔吐.先為胃內(nèi)容物,后呈水樣、米泔樣，與大便性質(zhì)相似.
2、脫水期(一般為數(shù)小時(shí)至2~3天)
⑴脫水
⑵循環(huán)衰竭
是嚴(yán)重失水所致的低血容量性休克.表現(xiàn):四肢闕冷,脈搏細(xì)速或觸不到,血壓下降或測(cè)不出.意識(shí)障礙,煩躁不安,繼而呆滯、嗜睡或昏迷.
⑶尿毒癥酸中毒
嚴(yán)重脫水,低血容量休克,導(dǎo)致急性腎功能衰竭.表現(xiàn)呼吸增快,或有神志意識(shí)障礙,甚至昏迷.小便少或無(wú)尿,血肌酐、尿素氮升高.
⑷肌肉痙攣
由于嘔吐腹瀉喪失大量的鹽,嚴(yán)重低鈉引起腓腸肌和腹直肌痙攣.痙攣部位的肌肉強(qiáng)直疼痛.
⑸低血鉀
腹瀉使大量鉀鹽喪失,血鉀可顯著降低.表現(xiàn)肌張力減弱,膝反射減弱或消失,腹脹,也可出現(xiàn)心律失常.
3、恢復(fù)期
腹瀉停止,脫水糾正,尿量增多,體力逐步恢復(fù).少數(shù)病例由于循環(huán)改善,殘留于腸腔的內(nèi)毒素被吸收進(jìn)入血流,可引起輕重不一的發(fā)熱,持續(xù)1~3天后,自行消退.
除上述3中臨床表現(xiàn)外,還有一種稱“干性霍亂”,即起病急驟,尚未出現(xiàn)腹瀉和嘔吐癥狀就迅速進(jìn)入中毒性休克而死亡.
[實(shí)驗(yàn)室檢查]
• 血常規(guī)及血生化 因失水,血液濃縮,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白及血細(xì)胞比容均可增高.失水期間血清鈉、鉀、氯均可降低.尿素氮、肌酐升高.而碳酸氫離子下降.
• 尿常規(guī) 可有少量蛋白,鏡檢有少許紅細(xì)胞、白細(xì)胞和管型.
⒊糞便檢查
• 常規(guī)鏡檢:可見(jiàn)黏液和少許紅細(xì)胞、白細(xì)胞.
• 涂片染色:可見(jiàn)革蘭陰性稍彎曲的弧菌，無(wú)芽孢無(wú)莢膜,而O139菌除可產(chǎn)生莢膜外,其他與O1菌相同.
• 細(xì)菌培養(yǎng):所有懷疑霍亂患者的糞便,除鏡檢外均應(yīng)作增菌培養(yǎng),及分離培養(yǎng).
⒋快速檢定和監(jiān)測(cè)
主要方法有,單克隆抗體法,酶免疫法和PCR法.由于PCR方法的準(zhǔn)確、快速又簡(jiǎn)便,4h內(nèi)可獲結(jié)果,所以應(yīng)用越來(lái)越廣泛,而細(xì)菌培養(yǎng)需要時(shí)間較長(zhǎng),陽(yáng)性率相對(duì)較低.
⒌血清學(xué)檢查
霍亂弧菌的感染者能產(chǎn)生抗菌抗體和抗腸毒素抗體,抗菌抗體中的抗凝聚抗體,一般在發(fā)病第5天出現(xiàn), 8~21天達(dá)到高峰.血清免疫學(xué)檢查主要用于流行病學(xué)的追溯診斷和糞便培養(yǎng)陰性可疑病人的診斷.
[診斷和鑒別診斷]
• 診斷標(biāo)準(zhǔn)
• 疑似診斷
• 鑒別診斷
診斷標(biāo)準(zhǔn):有下列之一者可診斷霍亂
• 有腹瀉癥狀,糞便培養(yǎng)霍亂弧菌陽(yáng)性
• 霍亂流行期間,在疫區(qū)內(nèi)有典型的霍亂腹瀉和嘔吐癥狀,迅速出現(xiàn)嚴(yán)重脫水,循環(huán)衰竭和肌肉痙攣者.雖然糞培養(yǎng)陰性,但無(wú)其他原因可查者
• 疫源檢索中發(fā)現(xiàn)糞培養(yǎng)陽(yáng)性前5天內(nèi)有腹瀉癥狀者,可診斷為輕型霍亂
疑似診斷
• 具有典型的霍亂癥狀的首發(fā)病例,病原學(xué)檢查尚未肯定前
• 霍亂流行期間,與霍亂患者有明確接觸史,并出現(xiàn)瀉吐癥狀,而無(wú)其他原因可查者
鑒別診斷
• 非O1群霍亂弧菌性腸炎:臨床癥狀較典型霍亂輕,糞培養(yǎng)陰性
• 急性細(xì)菌性胃腸炎:包括副溶血弧菌、金黃色葡萄球菌、變形桿菌、蠟樣芽孢桿菌、致病性和產(chǎn)腸毒素性大腸桿菌等引起.往往先吐后瀉,排便前有陣發(fā)性腹痛,糞便呈黃水樣或偶帶濃血,糞培養(yǎng)可鑒別
c) 病毒性胃腸炎:如輪狀病毒、諾沃克病毒等引起,一般有發(fā)熱,除腹瀉嘔吐外,可伴腹痛、頭痛、肌痛,少數(shù)有上呼吸道癥狀
d) 急性細(xì)菌性痢疾:典型患者有發(fā)熱腹痛里急后重感,排濃血便,易與霍亂鑒別.但輕型患者僅表現(xiàn)腹瀉黏液稀便,需與輕型霍亂鑒別.主要依靠糞便細(xì)菌性檢查
[治 療]
治療原則:嚴(yán)格隔離,及時(shí)補(bǔ)液,輔之抗菌和對(duì)癥治療.
㈠嚴(yán)格隔離
病人應(yīng)按甲類傳染病進(jìn)行嚴(yán)格隔離.確診患者和疑似病例應(yīng)分別隔離.病人排泄物應(yīng)徹底消毒,病人癥狀消失后,連續(xù)兩次糞培養(yǎng)陰性方可解除隔離.
㈡及時(shí)補(bǔ)液
⒈ 靜脈輸液:選用541溶液,即每升液體含氯化鈉5g、碳酸氫鈉4g、氯化鉀1g，另加50%葡萄糖20ml.以防低血糖.
可以按0.9%氯化鈉550ml、1.4%碳酸氫鈉300ml、10%氯化鉀10ml和10%葡萄糖140ml的比例配制。
⒉輸液的量和速度
輕度失水補(bǔ):3000~4000ml/d,最初1~2 h , 5~10ml/min
中度失水補(bǔ):4000~8000ml/d,最初1~2 h 宜快 速滴入，待血壓脈搏恢復(fù)正常后再減為5~10ml/min
重度失水補(bǔ):8000~12000ml/d,雙管輸液，開(kāi)始40~80ml/min,以后按20~30ml/min滴入
⒊口服補(bǔ)液
不僅對(duì)輕度脫水患者適用,對(duì)中、重度脫水病人經(jīng)靜脈緊急補(bǔ)液,血壓接近穩(wěn)定,嘔吐停止時(shí),也可改為口服補(bǔ)液.因霍亂腸毒素不影響腸道對(duì)葡萄糖的吸收,而葡萄糖的吸收能增進(jìn)水與鈉的吸收.WHO推薦的口服補(bǔ)液鹽(ORS)配方為:葡萄糖20g 、氯化鈉3.5g、碳酸氫鈉2.5g、氯化鉀1.5g加水1000ml.
㈢抗菌治療
僅作為體液療法的輔助治療,常用藥物:
v 復(fù)方磺胺甲噁唑:成人每次2片,每日2次;小兒30mg/kg ,分2次口服,連續(xù)3天.
v 諾氟沙星:成人每次200mg ,每日3次,或環(huán)丙沙星每次250~500mg ,每日2次,連續(xù)3天.
v 不能口服者可應(yīng)用氨芐西林肌肉或靜脈注射.
v O139菌對(duì)常用抗生素:四環(huán)素、氨芐西林、氯霉素、紅霉素、萘啶酸、頭孢唑林、環(huán)丙沙星敏感,對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑、鏈霉素、呋喃唑酮有不同程度耐藥.
㈣對(duì)癥治療
1、糾正酸中毒
重型患者在輸注541溶液的基礎(chǔ)上,尚需根據(jù)CO2結(jié)合力情況,應(yīng)用5% 碳酸氫鈉溶液酌情糾正酸中毒.
2、糾正休克和心力衰竭
經(jīng)過(guò)補(bǔ)液,脫水表現(xiàn)消失,而血壓仍較低者,可應(yīng)用激素或血管活性藥物.如出現(xiàn)心衰、肺水腫,則暫停或減慢輸液速度，應(yīng)用強(qiáng)心劑及利尿劑.尤其對(duì)老年人和兒童的大型輸液過(guò)程要密切觀察,預(yù)防心衰.
3、糾正低血鉀
補(bǔ)液過(guò)成出現(xiàn)低血鉀,應(yīng)靜脈滴入氯化鉀,濃度不宜超過(guò)0.3% ,輕度低血鉀者給予口服補(bǔ)鉀.
4、抗腸毒素治療
氯丙嗪對(duì)小腸上皮細(xì)胞的腺苷環(huán)化酶有抑制作用,能減輕腹瀉,用量1~2 mg/kg ,口服或肌肉注射.
小蘗堿也有抑制腸毒素,減少分泌和抗菌作用,用量成人每次0.3g ,每日3次;小兒50mg/kg ,分3次口服.
[預(yù)防措施]
• 控制傳染源
• 建立腹瀉腸道門診
• 對(duì)密切接觸者進(jìn)行糞檢和預(yù)防性服藥
• 一旦發(fā)現(xiàn)病人或疑似患者,應(yīng)立即隔離治療
• 切斷傳播途徑
加強(qiáng)飲用水消毒和食品管理,確保用水安全,有良好的衛(wèi)生設(shè)施可以明顯減少霍亂傳播的危險(xiǎn)性.此外應(yīng)消滅蒼蠅等傳播媒介.
• 提高人群免疫力
以往應(yīng)用全菌死菌苗或用霍亂腸毒素的類毒素菌苗免疫人群,由于保護(hù)率低,保護(hù)時(shí)間短,因而已不提倡應(yīng)用. 目前,國(guó)外應(yīng)用基因工程技術(shù)制成并試用的有許多疫苗,包括:①B亞單位-全菌體菌苗(BS-WC) ②減毒口服活菌苗(CVD103-HgR)③O139疫苗的研究.
