慢性傳染病: 傳染源 傳播途經(jīng) 易感人群 結(jié)核桿菌 呼吸道 抵抗力下降
病理特點(diǎn) ： 結(jié)核結(jié)節(jié)和干酪樣壞死
臨床表現(xiàn) ： 慢性 午后低熱 乏力 盜汗 咳嗽 咯血
流行病學(xué)
流行情況：
每年全球有１千萬新發(fā)患者
約有３百萬人死于結(jié)核病
二十世紀(jì)：結(jié)核流行經(jīng)歷３次回升
第一次：第一次世界大戰(zhàn)
第二次：第二次世界大戰(zhàn)
第三次；80年代中期－90年代
原因：大量移民
ＨIV感染
耐多藥性結(jié)核
當(dāng)局對(duì)結(jié)核回升缺乏警惕性
病因—結(jié)核菌
特點(diǎn)：
生長緩慢 抗酸性
生存條件 陰濕環(huán)境 >5月
滅活 烈日曝曬 2小時(shí)
5%~12%來蘇 2~12小時(shí)
70%酒精 2分鐘
煮沸 1分鐘
侵襲力
類脂質(zhì)
單核、上皮樣和淋巴細(xì)胞→ 結(jié)核結(jié)節(jié)
蛋白質(zhì)
中性粒細(xì)胞和大單核細(xì)胞→過敏反應(yīng)
多糖類
免疫反應(yīng)
分型
分類：人型 牛型和鼠型
耐藥
原始耐藥：
基因突變引起自然變異
繼發(fā)耐藥 ：
藥物誘導(dǎo)變異
原因：治療不當(dāng)—聯(lián)合錯(cuò)誤
—劑量不足
—用藥不規(guī)則
—療程不足
后果：治療失敗，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。
發(fā) 病 機(jī) 制
感染原：
排菌患者的痰和未消毒的帶菌牛乳
感染途徑：
呼吸道：排菌患者的痰
消化道：帶菌牛乳
其他：皮膚、泌尿道
易感人群：
抵抗力下降
人體的反應(yīng)性
免疫力： 自然免疫力—先天免疫 非特異性獲得免疫力—感染后獲得 特異性感染TB→吞噬細(xì)胞吞噬TB→T淋巴細(xì)胞致敏→再遇TB→釋放淋巴因子→巨噬細(xì)胞吞噬細(xì)菌→郎漢氏巨細(xì)胞和類上皮細(xì)胞→結(jié)核結(jié)節(jié)
人體免疫力↓：
A:麻疹、糖尿病、矽肺、AIDS、營養(yǎng)不良、
腫瘤等嚴(yán)重疾病．
B:使用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素．
變態(tài)反應(yīng)：
定義 ：
結(jié)核菌侵入人體4―8周，身體組織對(duì)結(jié)核
菌及其代謝產(chǎn)物所發(fā)生的敏感反應(yīng)。
作用機(jī)制：
T淋巴細(xì)胞→釋放炎性因子、皮膚反應(yīng)因子
和淋巴細(xì)胞毒素→局部炎癥滲出→干酪樣
壞死。
變態(tài)反應(yīng)↓：
嚴(yán)重疾病、營養(yǎng)不良
使用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素
初感染和再感染
Koch現(xiàn)象：卡介苗接種的依據(jù)
病理
結(jié)核病基本病變
滲出：充血 水腫 白細(xì)胞浸潤
炎癥早期，病灶惡化。
增生：大單核細(xì)胞吞噬TB—類上皮細(xì)胞
—郎汗氏巨細(xì)胞—外淋巴細(xì)胞吸
附—結(jié)核結(jié)節(jié)
變質(zhì)：組織凝固性壞死
結(jié)核病灶的播散
支氣管播散：浸潤型肺結(jié)核
局 部：結(jié)核性胸膜炎
血 行 播 散：血行播散型肺結(jié)核，腦、腎、骨、消化道結(jié)核等
淋 巴：淋巴結(jié)結(jié)核
結(jié)核病的轉(zhuǎn)歸
治愈： 不留任何痕跡
穩(wěn)定： 纖維條索陰影
鈣化灶
纖維干酪灶
空洞愈合
肺結(jié)核分型
（Ⅰ）原發(fā)型肺結(jié)核
部位：上葉底部、中葉或下葉上部
易感人群：
兒童、邊緣地區(qū)和農(nóng)村
初次進(jìn)入城市的成人
X線表現(xiàn)：原發(fā)綜合征
原發(fā)病灶、淋巴管炎和淋巴結(jié)炎
（Ⅱ）血型播散型結(jié)核
病因：
1.原發(fā)結(jié)核血行播散
2.肺外結(jié)核血行播散
分型：
1.急性粟粒型肺結(jié)核：
特點(diǎn)：起病急，全身毒血癥狀重
X線：粟粒 等大 均勻
2.亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核：
特點(diǎn)：起病緩慢 全身毒血癥狀輕
X線：兩肺上部大小不一 新舊不一
（Ⅲ）浸潤型肺結(jié)核
病因：
1.原發(fā)病灶進(jìn)展
2.內(nèi)源性感染：潛伏病菌重新繁殖
X線：
部位 鎖骨上下
早期 片狀 絮狀陰影 邊緣模糊
晚期 空洞 結(jié)核球
（Ⅳ）慢性纖維空洞型肺結(jié)核
X線：
厚壁空洞 肺紋理呈垂柳狀
縱隔向病側(cè)牽引
毀損肺：肺葉或全肺收縮
人群：老結(jié)核患者
（Ⅴ）結(jié)核性胸膜炎
癥狀：早期胸痛 晚期氣急
X 線： 早期 無表現(xiàn)
中期 胸腔積液
晚期 胸膜粘連增厚
臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查
（一）癥狀
1．全身：午后低熱 乏力 納差 盜汗 體重下降
2．呼吸道：咳嗽 咯血 胸悶 氣急
（二）體征
早 期：無癥狀
病灶增大：呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診呈濁音
毀 損 肺：胸廓塌陷，肋間變窄，
氣管移位，叩濁，
健側(cè)有代償性肺氣腫
（三）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查
1.結(jié)核菌檢查：
痰、胸水
涂片
培養(yǎng) 普通 4—8周
快速 1—2周
PCR法 敏感度高 特異性差
2.影象學(xué)檢查：
特點(diǎn)：早期發(fā)現(xiàn) 病變范圍、部位、
性質(zhì)、發(fā)展變化及治療效果觀察。
方法：胸片（P-A，側(cè)位，前弓位），
分層片，CT,MRI。
特點(diǎn)：病變表現(xiàn)不一
新老病灶共存
3.結(jié)核菌素試驗(yàn)
OT試驗(yàn)： 結(jié)核蛋白
PPD試驗(yàn)：結(jié)核菌純蛋白衍生物
PPD試驗(yàn)臨床意義：
A：5IU陽性：表示結(jié)核感染，不一定患病
B：1IU強(qiáng)陽性：提示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核灶
C：3歲以下5IU強(qiáng)陽性，提示有新近感染
D：PPD陰性：
應(yīng)除外：糖皮質(zhì)激素及免疫抑制使用者
淋巴細(xì)胞免疫缺陷（淋巴瘤、
白血病、結(jié)節(jié)病、AIDS等）
4．其他檢查
ESR 結(jié)核抗體—輔助檢查
組織活檢—確診
診 斷
（一）明確是否為結(jié)核：
臨床癥狀、X線、痰菌檢查
臨床癥狀：提示結(jié)核可能
X 線： 高度懷疑結(jié)核.痰菌檢查
明確診斷后，隨訪病情，
考核療效。
痰菌檢查：診斷依據(jù)，
隨訪病情，考核療效。
（二） 分 型
1978年： 1998年：
Ⅰ型：原發(fā)型肺結(jié)核 原發(fā)型肺結(jié)核
Ⅱ型：血行播散型肺結(jié)核 血行播散性肺結(jié)核
Ⅲ型：浸潤型肺結(jié)核 繼發(fā)型肺結(jié)核
Ⅳ型：慢性纖維空洞型肺結(jié)核 結(jié)核型胸膜炎
Ⅴ型：結(jié)核性胸膜炎 其它肺外結(jié)核
（三）判斷肺結(jié)核活動(dòng)性
1.進(jìn)展期：1）新發(fā)現(xiàn)的病變
2）原先病變?cè)龆唷夯?br />
3）痰菌轉(zhuǎn)陽
2.好轉(zhuǎn)期：１）病變減少，消失。
２）痰菌轉(zhuǎn)陰。
3.穩(wěn)定期：１）病變無活動(dòng)，空洞關(guān)閉，
痰菌陰性>6月。
２）空洞存在，痰菌陰性>1年。
（四）診斷舉例：
分型 部位、空洞 活動(dòng)性
浸潤型肺結(jié)核 上 上Ｏ 中 涂（+）進(jìn)展期.
鑒別診斷
1．肺癌：
Ⅰ型肺結(jié)核—周圍型肺癌 年齡 全身毒血癥狀
Ⅱ型肺結(jié)核—支氣管肺癌 X線 痰細(xì)胞學(xué)檢查
Ⅲ型肺結(jié)核—周圍型肺癌 組織病理學(xué)檢查
Ⅳ型肺結(jié)核—癌性空洞 PPD試驗(yàn) 抗結(jié)核治療
Ⅴ型肺結(jié)核—肺癌胸膜轉(zhuǎn)移 血清CEA、CA153等
肺門LN結(jié)核—中央型肺癌
2.肺炎—早期浸潤型肺結(jié)核（滲出期）
熱型，病程，細(xì)菌學(xué)，
治療：抗結(jié)核有效
3.肺膿腫—浸潤型肺結(jié)核伴空洞
肺膿腫 結(jié)核空洞
熱型 高熱 午后低熱
咳痰 大量膿臭痰 少量咳痰
咯血 少見 1/3患者
病原 細(xì)菌 結(jié)核菌
治療 抗細(xì)菌有效 抗結(jié)核有效
4.慢性支氣管炎
急性發(fā)作期：應(yīng)除外結(jié)核感染
5.支氣管擴(kuò)張
咯血：與干性支擴(kuò)鑒別
咳痰：與濕性支擴(kuò)鑒別
支擴(kuò) 結(jié)核
發(fā)熱 可有可無 午后低熱
咳痰 大量膿臭痰 少量咳痰
病原 G+、G-、厭氧 結(jié)核菌
6.其他：結(jié)節(jié)?。篜PD試驗(yàn)（-）
并 發(fā) 癥
1.膿氣胸：
胸膜破裂，空氣進(jìn)入胸腔，積液
2.支氣管擴(kuò)張：
氣管結(jié)構(gòu)重建
3.肺外結(jié)核：
血行、淋巴轉(zhuǎn)移
治療
藥物治療
原則：
早期，聯(lián)用，適量，規(guī)律，全程。
療程：
常規(guī)：INH SM PAS 12—18月
短程：INH RFP等 6—9月
藥 物
藥名 縮寫 劑量/日 作用機(jī)制 主要副反應(yīng)
異煙肼 H，INH 0.3 DNA合成 周圍神經(jīng)炎，肝損
利福平 R，RFP 0.45-0.6 mRNA合成 肝損，過敏反應(yīng)
鏈霉素 S，SM 0.75 蛋白合成 聽力障礙，腎損
吡嗪酰胺Z，PZA 1.5-2.0 酸性殺菌 胃腸道不適，肝損
乙胺丁醇E，EMB 0.75-1.0 RNA合成 視神經(jīng)炎
對(duì)氨水楊P，PAS 8-12 中間代謝 胃腸道不適，肝損酸鈉 其他：氟喹酮類
化療方案
初治：短程—2月強(qiáng)化/4月鞏固
以INH RFP為主：
涂陰 連續(xù) 2HRZ/4HR
間歇 2H3R3Z3/4H3R3
涂陽 連續(xù) 2S（E）HRZ/4HR
間歇 2S3（E3） H3R3Z3/4H3R3
復(fù)治：1. 對(duì)初治失敗 2S3E3H3R3Z3/6H3R3 E3
2.可根據(jù)藥敏試驗(yàn)明確方案
考核療效：
痰菌 X線
治療失?。?br />
化療方案不合理 細(xì)菌耐藥
機(jī)體免疫低下 未堅(jiān)持全程用藥
預(yù)防：
防治系統(tǒng)
發(fā)現(xiàn)患者
管理患者：
DOT戰(zhàn)略
治療場所
卡介苗接種：
新生兒
DOTS方案：
(Directly observed treatment
short course)
WHO 1979年 坦桑尼亞
1991年 中國
1992年 紐約
DOTS：是一種策略，幾乎能使每一例治療的
結(jié)核患者獲得治愈．
對(duì) 癥 治 療
1．毒血癥狀：
結(jié)核性胸膜炎 強(qiáng)的松 30mg/日
2．咯 血：
抗炎 止血 防止窒息
大咯血處理：體位：少量—健側(cè)臥位
大量—患側(cè)臥位
鎮(zhèn)靜
藥物：立止血、安絡(luò)血
加壓素、普魯卡因等
小劑量輸血
手 術(shù) 治 療
適應(yīng)證：
1. 大于3cm結(jié)核球
2．復(fù)治單側(cè)厚壁空洞
3．長期內(nèi)科治療無效
4．毀損肺并支擴(kuò)
5．結(jié)核性膿胸或支氣管胸膜瘺，
內(nèi)科治療無效。
禁忌證：
1.支氣管內(nèi)膜活動(dòng)性結(jié)核
2．不能耐手術(shù)者
